激光在牙科中的應(yīng)用

　　激光：現(xiàn)狀與進(jìn)展

　　自從1960年人們首次認(rèn)識(shí)激光以來(lái)，無(wú)論是科學(xué)家與公眾，都對(duì)激光在牙科的應(yīng)用給予了很大的關(guān)注。雖然目前還有一些有關(guān)激光的夢(mèng)想還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，但是畢竟有許多的設(shè)想已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，例如，最早夢(mèng)想的無(wú)痛或無(wú)接觸的去腐已變成可能，另外激光已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用在齲病學(xué)、牙體牙髓病學(xué)、牙周病學(xué)、口腔外科學(xué)和診斷學(xué)方面。特別是近十年，激光在牙科應(yīng)用方面的研究已經(jīng)變成熱點(diǎn)學(xué)科。下面我們就激光的現(xiàn)狀與進(jìn)展做一個(gè)初步概括總結(jié)。

　　應(yīng)用于牙科的激光系統(tǒng)

　　依據(jù)激光在牙科應(yīng)用的不同作用，分為幾種不同的激光系統(tǒng)。區(qū)別激光的重要特征之一是：光的波長(zhǎng)，不同波長(zhǎng)的激光對(duì)組織的作用不同，在可見(jiàn)光及近紅外光譜范圍的光線，吸光性低，穿透性強(qiáng)，可以穿透到牙體組織較深的部位，例如氬離子激光、二極管激光或Nd：YAG激光(如圖1)。而Er：YAG激光和CO，激光的光線穿透性差，僅能穿透牙體組織約0．01毫米。區(qū)別激光的重要特征之二是：激光的強(qiáng)度(即功率)，如在診斷學(xué)中應(yīng)用的二極管激光，其強(qiáng)度僅為幾個(gè)毫瓦特，它有時(shí)也可用在激光顯示器上。

　　用于治療的激光，通常是幾個(gè)瓦特中等強(qiáng)度的激光。激光對(duì)組織的作用，還取決于激光脈沖的發(fā)射方式，以典型的連續(xù)脈沖發(fā)射方式的激光有：氬離子激光、二極管激光、CO2，激光；以短脈沖方式發(fā)射的激光有：Er：YAG激光或許多Nd：YAG激光，短脈沖式的激光的強(qiáng)度(即功率)可以達(dá)到1,000瓦特或更高，這些強(qiáng)度高、吸光性也高的激光，只適用于清除硬組織。

　　激光在齲齒的診斷方面的應(yīng)用

　　在齲齒診斷中，激光輔助診斷齲齒的理論，基于齲壞組織的光學(xué)特性改變，若被測(cè)區(qū)域的光線有少量的散射的增加，則表示有脫礦；淺齲的最初表現(xiàn)有也是缺少鈣化，隨后由于細(xì)菌直接或間接產(chǎn)生的色素使齲壞區(qū)變成黑色，因此就會(huì)增加光的吸收，表示有齲壞。在熒光被誘激光的光線作用在牙齒上。來(lái)自于紅和近紅外線的光譜范圍的光線穿透牙體組織較深，甚至能達(dá)到牙髓。因此它適用于隱匿組織的診斷。另一方面，吸光性較強(qiáng)的光線可用于切割。導(dǎo)產(chǎn)生之前，紅光不會(huì)改變健康牙體對(duì)光線吸收少的狀況。產(chǎn)生熒光是可吸光分子的特性，如果牙齒在紅光照射下產(chǎn)生熒光，則表明有非正常的牙體組織存在，所以紅光誘導(dǎo)產(chǎn)生的熒光可被應(yīng)用于區(qū)分不同組織。

　　1．脫礦、淺齲

　　為了了解脫礦的程度，用氬離子激光的綠光或用裝有適合過(guò)濾器的鹵素?zé)粽丈溲例X，健康牙齒會(huì)反射出熒光，由照相機(jī)拍攝的圖象中得知，這種熒光來(lái)自牙本質(zhì)。如光的散射增加，來(lái)自牙本質(zhì)的熒光的就會(huì)在牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)陰影，陰影區(qū)域的牙釉質(zhì)表面就是脫礦，而在牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)黑色時(shí)，表示該區(qū)域的牙釉質(zhì)表面有淺齲。通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)圖象的輔助評(píng)估，確定脫礦區(qū)的大小將來(lái)是可能的，這種方法就是我們所知的QLF(對(duì)激光產(chǎn)生的熒光進(jìn)行量化分析)，但這種方法僅能用于光滑表面(頰面)，因此這種方法僅用于檢測(cè)淺齲，不可能象臨床研究所用的器械那樣應(yīng)用廣泛，還可以定量評(píng)價(jià)預(yù)防齲齒的不同方法。

　　目前，光學(xué)連續(xù)斷層技術(shù)(OCT)，是用超冷光二級(jí)管激光或超短波脈沖激光完成的，它在牙科方面的應(yīng)用還只是處于初級(jí)發(fā)展階段；這種方法如果能被應(yīng)用，意味著將來(lái)有可能完成三維的釉質(zhì)圖象。在眼科，已經(jīng)有了光學(xué)連續(xù)斷層的設(shè)備，但是否能確實(shí)應(yīng)用于牙科還有待進(jìn)一步研究論證。

　　2．隱匿齲

　　光在硬組織表面的散射掩蓋了來(lái)自深層的光學(xué)信息，牙本質(zhì)齲被完整的釉質(zhì)覆蓋，因此不能被肉眼識(shí)別(所謂隱匿齲)，然而，目前用激光產(chǎn)生熒光的原理，有可能到探測(cè)合面隱匿齲。熒光是由紅光(655納米)誘導(dǎo)產(chǎn)生的，它有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：紅光對(duì)健康組織與齲壞組織產(chǎn)生的作用是相反的，健康的釉質(zhì)與牙本質(zhì)產(chǎn)生的熒光很弱，而齲壞產(chǎn)生熒光卻很強(qiáng)(圖2)，只需探測(cè)出熒光強(qiáng)的區(qū)域，便可診斷隱匿齲，紅光有強(qiáng)的穿透力，可以探測(cè)較深區(qū)域的齲壞；紅光可由二級(jí)管激光產(chǎn)生，目前已有成品的光學(xué)纖維頭。

　　雖然齲壞的熒光分子源目前還沒(méi)有完全認(rèn)定，但從圖2的圖象中可以清楚的看到產(chǎn)生熒光的區(qū)域不是脫礦，而是有細(xì)菌侵襲的齲壞組織。最近的調(diào)查顯示，細(xì)菌產(chǎn)生的噗啉物質(zhì)是一種熒光源，但熒光將來(lái)是否可以成為一種齲齒的診斷依據(jù)，還一直不能確定，因?yàn)槟承┣闆r下，牙齒上的沉積物如黑色的茶垢也會(huì)出現(xiàn)紅光誘導(dǎo)熒光產(chǎn)生的現(xiàn)象。

　　通過(guò)醫(yī)學(xué)激光技術(shù)與測(cè)量技術(shù)學(xué)院和卡瓦公司的協(xié)力合作，利用以上闡述的熒光理論，一種齲齒探測(cè)器已經(jīng)面世(DIAGNOdent)。它的應(yīng)用包括以下幾個(gè)方面，頜面隱匿齲的探測(cè)、治療方法的確定、對(duì)齲壞處的隨時(shí)監(jiān)測(cè)、控制牙體切割量和牙齒的清潔。但真正應(yīng)用在齲病學(xué)方面，此技術(shù)還有些不足之處，如在軸面齲的探測(cè)，對(duì)不同診斷技術(shù)的評(píng)價(jià)，特別是區(qū)別活動(dòng)齲與靜止齲方面該技術(shù)還有待于進(jìn)一步發(fā)展。

　　熒光探測(cè)的應(yīng)用目前不僅限于齲齒，因?yàn)檠朗瘍?nèi)含有大量的噗啉物質(zhì)，它也會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的紅光誘導(dǎo)產(chǎn)生熒光的現(xiàn)象，所以這種技術(shù)也可用于牙周，監(jiān)測(cè)根面刮治的效果。作為一種光學(xué)探測(cè)方法，它可以與臨床的治療器械聯(lián)合使用，在醫(yī)學(xué)激光技術(shù)與測(cè)量技術(shù)學(xué)院和卡瓦公司之間的合作項(xiàng)目中，熒光探測(cè)系統(tǒng)與Er：YAG激光已經(jīng)聯(lián)合使用并融為一體了。利用反饋系統(tǒng)，可以選擇性地去除齲壞、清除牙石，甚至可以在肉g艮看不見(jiàn)的情況下仍能進(jìn)行操作不久會(huì)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。

　　激光在治療方面的應(yīng)用

　　1．切割

　　人們對(duì)激光在牙科中應(yīng)用的了解，首先是作為切割器械來(lái)認(rèn)識(shí)的，這是因?yàn)樵缭?961年，激光剛剛開(kāi)始應(yīng)用，許多試驗(yàn)都因激光產(chǎn)生過(guò)高的熱量，或去除組織過(guò)多而失敗。三十年過(guò)去了，激光的應(yīng)用才出現(xiàn)重大突破。

　　現(xiàn)在已經(jīng)很清楚地知道，激光要達(dá)到良好的切割效果，受兩個(gè)條件的影響：一是牙體組織對(duì)該種激光的吸光性要強(qiáng)，二是脈沖方式的激光功率要大。目前Er：YAG激光是可以滿足這兩點(diǎn)要求的理想激光，與傳統(tǒng)的牙鉆相比，激光切割牙體組織，在產(chǎn)熱與機(jī)械刺激方面的副作用小的多，以至于牙髓神經(jīng)感受不到激光切割時(shí)的這兩種刺激，這一觀點(diǎn)與一些臨床研究結(jié)果和日常激光的無(wú)痛切割效果一致。第一臺(tái)這種無(wú)痛切割激光機(jī)是在1992年科隆國(guó)際牙科展銷會(huì)上展出的(KEYI，卡瓦)。目前鉺激光已在世界上不同制造業(yè)中廣泛應(yīng)用，鉺激光也是唯一由美國(guó)食品與醫(yī)藥物管理局批準(zhǔn)可以用于切割的激光。

　　激光的前景如何?前一段時(shí)間，人們對(duì)僅在飛秒范圍的超短波脈沖激光進(jìn)行了研究，這種激光有非常高的脈沖功率，每一次脈沖去除組織的量非常少，所以，按照自動(dòng)掃描好的圖象，用極高頻率對(duì)組織進(jìn)行切割，達(dá)到精確的切割效果應(yīng)該是可能的(但不能在倒凹區(qū))，但這一技術(shù)目前還有一些問(wèn)題沒(méi)有解決，如此高頻率的切割，產(chǎn)生的熱積累、特別是機(jī)械刺激積累的副作用，看來(lái)超短波脈沖激光系統(tǒng)要比目前應(yīng)用的激光更為復(fù)雜，它能否切實(shí)可用還是一個(gè)問(wèn)題。

　　要想對(duì)組織完成一個(gè)具有標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)的切割，利用微創(chuàng)牙科的醫(yī)療器械一激光是有可能的，在幾年前，已經(jīng)完成了這方面的最初工作，是通過(guò)有選擇地去除齲壞實(shí)驗(yàn)研究完成的，選擇哪種激光主要是由波長(zhǎng)決定的，并且這種激光還要具有齲壞組織對(duì)它的吸光性高于健康組織的特性，符合條件的激光波長(zhǎng)為：近紫外線波長(zhǎng)范圍，如雙頻的紫翠玉激光(377納米)；通過(guò)選擇光的密度，可以便齲壞組織吸光變的更強(qiáng)，從而更加快捷地去除齲壞，而不是健康組織，并且切割被嚴(yán)地格控制在齲壞區(qū)域；依據(jù)切除范圍是在釉質(zhì)內(nèi)還是牙本質(zhì)層，可以調(diào)整脈沖能量，控制切除率。

　　選擇性切割的光纖頭，能與以上描述的具有熒光探測(cè)作用的Er：YAG激光聯(lián)合使用，當(dāng)激光的反饋系統(tǒng)啟動(dòng)時(shí)，只有齲壞出現(xiàn)時(shí)，激光的切割“火”才開(kāi)始工作。用Er：YAG激光去除齲壞，聯(lián)合反饋系統(tǒng)保護(hù)牙齒結(jié)構(gòu)不被破壞，這樣的激光系統(tǒng)現(xiàn)在已有新的產(chǎn)品(結(jié)合熒光反饋系統(tǒng)的KEY激光，卡瓦)，這新的激光機(jī)讓人們進(jìn)入了激光應(yīng)用的先進(jìn)的階段，圖3顯示的就是這種新型激光機(jī)，用DIAGNOdent探測(cè)，然后決定治療方法，用細(xì)小的金剛砂鉆打開(kāi)窩溝處的齲壞表面，然后用細(xì)小的光學(xué)纖維頭深入間隙，Er：YAG激光去除齲壞，誘導(dǎo)熒光產(chǎn)生的紅光經(jīng)過(guò)器械同時(shí)到達(dá)缺損處，此處齲壞組織產(chǎn)生的熒光被記錄，熒光成為一個(gè)反饋信息，這里的齲壞能在肉眼不可見(jiàn)的情況下被選擇性的去除，特別是光纖發(fā)出的側(cè)向的光線會(huì)通過(guò)鎖眼外科的方式，將側(cè)面的齲壞進(jìn)一步清除，用這種方法，齲壞會(huì)被完全去除，健康牙釉質(zhì)被保護(hù)，天然牙的合面結(jié)構(gòu)得以保存。

　　2．充填物的聚合，窩洞處理

　　目前一些激光也被應(yīng)用于牙體預(yù)備，樹(shù)脂充填與固化。Er：YAG激光不僅用于切割，在能量強(qiáng)度較低時(shí)，也可用于對(duì)窩洞或窩溝邊緣進(jìn)行類似酸或化學(xué)處理的工作，其作用是為提高邊緣封閉，另外，它還是一種極有效的表面干燥器。氬離子激光可用于充填物的快速充填與深層充填物的聚合。

　　激光技術(shù)在充填方面應(yīng)用的潛能還沒(méi)有完全被開(kāi)發(fā)，控制聚合，避免或減少充填體的邊緣間隙，雕刻形成充填體表面形態(tài)，在將來(lái)是完全有可能的。