信息化電子病歷軟件需具備六大功能

監(jiān)控監(jiān)管功能

　　病歷數(shù)字化后提供了大量真實、實時的信息，衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求“電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平”。這些管理方面的需求是病歷數(shù)字化后能滿足的、也是電子病歷軟件應實現(xiàn)的功能。

　　面對大量的信息和各科室部門的要求，電子病歷軟件可借鑒使用“商務智能儀表盤”和“管理駕駛艙”技術來提供監(jiān)控監(jiān)管功能。根據(jù)需求調用有關規(guī)則對病歷進行審查審核，提取用戶最關注的主要指標將其直觀實時地展現(xiàn)，并提供圍繞這些指標的“鉆取”和逐層解析功能。如按業(yè)務需求建立運營情況、醫(yī)療費用情況、手術病人情況以及藥品使用情況的“商務智能儀表盤”或“管理駕駛艙”。也可考慮按業(yè)務科室需求建立醫(yī)務科、護理部、質控科的“商務智能儀表盤”或“管理駕駛艙”等。電子病歷軟件提供的這一功能可使豐富的病歷信息得到充分運用，在滿足醫(yī)院各管理部門需求的同時，又能促進電子病歷數(shù)據(jù)質量的不斷提升。

查閱與復制功能

　　提供在權限時限允許范圍內的查閱病歷信息的功能，各類信息可在同一界面展示，既能按時間順序展示病歷資料、又能按分類展示病歷資料、還可按設置的排列順序展示病歷資料。提供在權限時限允許范圍內復制病歷內容的功能，復制出的應是不可更改的病歷電子版。為此，可采用數(shù)字證書制作數(shù)據(jù)電文、用特殊方法加密PDF格式文件等方式來實現(xiàn)。

安全與加密功能

　　電子病歷軟件必須有管理數(shù)字證書、支持“數(shù)字簽名”的功能。采集或修改的病歷信息不但要有采集人的電子簽名，同時軟件還要能提供本次簽名可信身份和可信日期時間的證據(jù)，通過兩個“印鑒”來對文檔的內容和生成時間進行確認、共同負責。電子病歷軟件還應提供重要數(shù)據(jù)進行加密存儲的功能，將能定位到某個人的信息，如姓名、醫(yī)療證號、身份證號、工作單位和家庭住址等加密保存。電子病歷軟件應保存歷次操作痕跡和歷次修改痕跡。

設置與維護功能

　　提供六個方面的設置與維護功能。一是設置用戶，為系統(tǒng)使用人員（醫(yī)護、管理者、病人）設置惟一的身份標識，包括標識的編碼、識別手段、識別裝置的類型及ID，以及該標識的授權人及有效期限。二是設置操作權限，為用戶設置讀權限、寫權限、修改權限和復制權限。各權限均能細分為對象限制（如全部病人、部分病人、某個病人）、內容限制（如全部內容、部分內容）、時間限制（當前記錄、歷史記錄、修改前的記錄）等。所有權限時限的變更均要保留痕跡。三是設置病歷框架，設置門（急）診電子病歷、住院電子病歷和其他電子醫(yī)療記錄的框架，即病歷所包括的項目、格式和主要內容。四是維護病歷模版，包括?？撇v模版、常見病的病歷模版、臨床路徑管理疾病的病歷模版、特殊疾病的病歷模版、單病種管理疾病的病歷模版等。五是維護有關規(guī)則，如病歷邏輯審核規(guī)則、病歷質量評分規(guī)則、臨床路徑管理規(guī)則、手術分級管理規(guī)則、分級護理規(guī)則、處方審核規(guī)則、費用管理規(guī)則、合理用藥規(guī)則、醫(yī)學術語規(guī)則等。六是格式維護，各類病歷紙質版本的格式，各類報表、報出信息的格式。